Votre e-mail : * (Champ obligatoire)

1.- S'agit-il :

d'une personne seule ?
âge de la personne :		ans
d'un couple ?
Âge des conjoints :	Monsieur :	ans
Madame :		ans
d'un couple avec enfants ?
Nombre d'enfants :
Âge des enfants :		ans

1) Année d'obtention de l'agrément : * (Champ obligatoire)

2) Combien de personnes âgées avez-vous accueillies depuis que vous exercez :

2.- L'activité "accueil familial" constitue-t-elle l'activité principale de la personne ou du couple ?

OUI	NON
Si OUI, quelles étaient leurs professions antérieures ?
Si NON, un des conjoints a-t-il une profession ?
OUI	NON
Si OUI, laquelle ?

3.- Quelle est la motivation dominante qui a poussé la famille à accueillir des personnes âgées ?

Intérêt pour les personnes âgées

Nécessité de revenus complémentaires

Rompre son isolement

Autres, à préciser

4.- La famille a-t-elle recours à du personnel salarié pour l'aider dans sa tâche ?

OUI	NON
Si OUI, précisez :	- la durée,
	- la fréquence d'intervention,

5.- La famille fait-elle l'objet d'un suivi ou d'un contrôle de son activité par :

Une autorité administrative
OUI	NON
Si OUI, laquelle ?
Un travailleur social
OUI	NON
Si OUI, lequel ?

6.- Quelles difficultés avez-vous rencontré ou rencontrez-vous actuellement pour réaliser cette forme d'accueil ?

7.- Qu'est-ce qui vous semble être le plus difficile pour vous et ce à quoi vous n'avez pas été préparé ?

8.- Avez-vous des besoins ou des demandes à formuler afin d'améliorer le sort des familles d'accueil ? (par exemple : au quotidien, pour le suivi, la formation...)

OUI	NON
Si OUI, lesquelles ?

9.- Quelles sont pour vous les principales qualités à avoir pour réaliser cette forme d'accueil ?

10.- Recevez-vous régulièrement des informations sur le sujet de la personne âgée ?

OUI	NON
Si OUI, lesquelles et par qui ?

11.- Participez-vous à des formations sur le vieillissement ?

OUI	NON
Si OUI, quels thèmes sont abordés ?
Quels thèmes voudriez-vous voir aborder ?

12.- Avez-vous suivi une formation pour devenir famille d'accueil ?

OUI	NON
Si OUI, que pensez-vous de la formation ?
Quel en était le contenu ?

13.- Pourquoi avez-vous décidé d'exercer ce métier ?

14.- Y a-t-il eu une évolution dans vos motivations ?

15.- Vos rapports sont-ils bons avec votre référant social ?

OUI	NON
Si NON, pourquoi ?
Le voyez-vous régulièrement ?
OUI	NON
Faites-vous appel à lui ?
OUI	NON
Si NON, pourquoi ?
Si OUI, à quels sujets ?